Pränataldiagnostik: Ersttrimester-Screening und NIPT

Liebe Patientin,

Liebe Patientin, es freut uns, dass Sie sich für das Ersttrimester-Screening (ETS) interessieren. Wir wollen Ihnen im Folgenden einen Überblick über die Untersuchung geben, damit Sie sich mit den Möglichkeiten und Grenzen dieser Untersuchung vertraut machen können. Vor Beginn der Untersuchung werden wir diese nochmals persönlich besprechen. In diesem Rahmen gehen wir natürlich gerne auf Ihre Fragen ein. Nach der Untersuchung werden wir die Ergebnisse detailliert besprechen.

Das ETS soll dazu helfen, ein Risikoprofil der Schwangerschaft zu erstellen, um die weitere Betreuung gezielt auf Ihre Bedürfnisse anzupassen.

 

Im Einzelnen werden im Rahmen des ETS folgende Untersuchungen durchgeführt:
1. Frühe Feindiagnostik mit Herzbeurteilung
2. Risikobeurteilung für schwangerschaftsinduzierte Bluthochdruckerkrankungen
3. Risikobeurteilung für eine Frühgeburt
4. Risikobeurteilung für Chromosomenstörungen und neue Bluttests (cffDNA oder NIPT).

Im Folgenden gehen wir gezielter auf die einzelnen Untersuchungen ein.

Wir freuen uns auf Sie.

Wenn Sie sich mit der Implementierung der cffDNA-Analyse in das ETS näher interessieren, finden Sie hier einen Link zu zwei wissenschaftlichen open-access Artikel aus unserer Abteilung.
Artikel 1
Artikel 2

Frühe Feindiagnostik mit Herzbeurteilung

In der 12+ SSW können die Organe des Kindes, wie zum Beispiel das Herz bereits gut beurteilt werden.
Video 1
Video 2

Dadurch bestätigen wir in der Regel, dass die Organe des Kindes regelhaft angelegt sind.
Zur Bildserie eines normalen Untersuchungsgangs

Die Hälfte der möglichen schwerwiegenden Organfehlbildungen lassen sich bereits im Rahmen dieser Untersuchung und dieser Pränataldiagnostik erkennen.


Video 3

Sollte eine Fehlbildung zu sehen sein, wird das Krankheitsbild, der Verlauf, die zu erwartende Pränataldiagnostik und die notwendigen weiteren Untersuchungen eingehend und individuell besprochen. Dazu steht Ihnen ein Expertenteam aus Pränatal- und Geburtsmedizinern, Neonatologen, Kinderchirurgen, Kinderkardiologen, Humangenetiker, Neurochirurgen und vielen mehr zur Verfügung, die Ihnen den Befund und das Management vor, während und nach Geburt interdisziplinär aufzeigen können.

Risikobeurteilung für schwangerschaftsinduzierte Bluthochdruckerkrankungen

Zu den schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruckerkrankungen zählt man vor allem die Präeklampsie („Schwangerschaftsvergiftung“), die aus einer vermehrten Eiweißausscheidung über die Nieren und einer Erhöhung des mütterlichen Blutdrucks besteht. Die Erkrankung tritt ab der 20+ Schwangerschaftswoche auf und ist – je früher sie manifest wird – häufig auch mit einem verminderten kindlichen Wachstum assoziiert. Entsprechend dem Ausprägungsgrad der Präeklampsie kann eine baldige Entbindung notwendig werden, wodurch es auch zu einer Frühgeburt kommen kann.

Im Rahmen des Erstrimesterscreenings kann Ihr persönliches Risiko für eine entsprechende Erkrankung im späteren Verlauf der Schwangerschaft ermittelt werden.

Dazu werden Einflussfaktoren aus Ihrer Vorgeschichte (Ethnizität, Anzahl vorangegangener Schwangerschaften mit/ohne Präeklampsie, Familienbelastung mit Präeklampsie, chronische Hypertonie, Raucherstatus, Gewicht und Größe) mit biophysikalischen (Blutdruck, Widerstand in den Gebärmuttergefäßen (Aa. uterinae)) und biochemischen (PAPP-A) Parametern kombiniert und Ihr persönliches Risiko für eine frühe Präeklampsie berechnet.

Dadurch können etwa 80% der Schwangerschaften identifiziert werden, bei denen es im weiteren Verlauf bis zur 34+ Schwangerschaftswoche zu einer Präeklampsie kommt. Nicht in jeder Schwangerschaft mit einem erhöhten Risiko wird tatsächlich eine Präeklamspie beobachtet. In etwa 10% der Fälle ermittelt der Test ein erhöhtes Risiko, ohne dass es zu einer entsprechenden Komplikation. Bei einem Risiko von 1 zu 100 oder höher wird von einem erhöhten Risiko ausgegangen. In diesen Fällen empfehlen wir die abendliche Gabe von Aspirin 100 bis zur 34+ SSW. Dadurch kann das Risiko einer Präeklampsie auf die Hälfte und das einer schweren Präeklampsie auf ein Zehntel gesenkt werden. In der 22+ SSW überprüfen wir die Durchblutung der Gebärmuttergefäße (A. uterina) nochmals.

Sollte sich der Widerstand normalisiert haben, kann auf die weitere Gabe von Aspirin verzichtet werden. Aspirin ist in der Schwangerschaft für diese Therapie nicht zugelassen (Off-Label use), weist aber keine Nebenwirkungen auf und ist das einzige Medikament, mit dem eine entsprechende Risikoreduktion erreicht werden kann.

Risikobeurteilung für eine Frühgeburt

Durch die Messung der Gebärmutterhalslänge(Endozervix ohne zerviko-isthmischen Übergang) in der 11+ bis 13+ Schwangerschaftswoche können Hinweise auf eine Frühgeburt im Verlauf erlangt werden.

Etwa die Hälfte aller Schwangerschaften, die in einer Frühgeburt vor der 34 Schwangerschaftwoche enden. Sollte die Endozervix über 30mm sein, so ist das Risiko für eine Frühgeburt vor 34+ Schwangerschaftswochen unter 0,1%, es steigt auf 12% an, wenn die Endozervix unter 25mm lang ist. Bei einem erhöhten Risiko müssen die möglichen Maßnahmen zur Risikoreduktion (z.B. Anlage einer Cerclage mit totalem Muttermundsverschluss oder intravaginale Gabe von Progesteron) individuell abgewogen werden.

Risikobeurteilung für Chromosomenstörungen

Trisomie 21 (Down-Syndrom) stellt die häufigste relevante Chromosomenstörungen (Down-Syndrom) dar. Das Risiko einer fetalen Trisomie 21 ist zunächst vom mütterlichen Alter abhängig. Bei einer 20jährigen Schwangeren liegt das Risiko bei etwa 1 in 1500, bei einer 35jährigen bei etwa 1 in 250 und bei einer 40jährigen bei etwa 1 in 100.

Die Hälfte aller Kinder mit Trisomie 21 haben Mütter, die jünger sind als 35. Insofern ist das Ersttrimesterscreening für alle Schwangere, unabhängig vom mütterlichen Alter, eine sinnvolle Untersuchung. Voraussetzung ist natürlich, dass das Paar eine entsprechende Risikoberechnung wünscht.

Um die Trisomie 21 oder eine der anderen numerischen oder lichtmikroskopisch erkennbaren strukturellen Chromosomenstörungen sicher ausschließen zu können, muss einer Test (Fruchtwasserpunktion (Amniozentese) oder Mutterkuchenpunktion (CVS)) erfolgen. Diese sind jedoch mit einem Fehlgeburtsrisiko von etwa 0,5% bzw. 1 in 200 vergesellschaftet. Deshalb möchte man versuchen, die invasiven Tests zu vermeiden.

Um das Patienten-spezifische Risiko besser definieren zu können, kann mit Hilfe des Ersttrimesterscreenings das Risiko für eine Trisomie 21 und auch für die nächst häufigeren Trisomien 18 und 13 berechnet werden. Dazu werden das mütterliche Altersrisiko, die Schwangerschaftswoche, die fetale Nackentransparenz und die biochemischen Parameter PAPP-A und freies beta-hCG aus dem mütterlichen Blut bestimmt.

Die fetale Nackentransparenz stellte eine Flüssigkeitsansammlung am Nacken des Kindes dar, die bei allen Feten in der 11+ bis 13+ Schwangerschaftswoche erkennbar ist. Die Dicke ist abhängig von der Größe des Kindes, der Median bei etwa 2,0mm. Je größer die Nackentransparenz desto größer das Risiko für eine Chromosomenstörung. Wichtig ist aber, dass die Nackentransparenzdicke keine Fehlbildung an sich darstellt. Selbst bei einer erhöhten Nackentransparenz sind die meisten Kinder gesund. Jedoch steigt das Risiko für eine Chromosomenstörung, was ggf. weiter abgeklärt werden sollte.

Die biochemischen Parameter PAPP-A und freies beta-hCG sind Produkte des Mutterkuchens (Plazenta). Bei einer fetalen Trisomie 21 hat auch der Mutterkuchen Trisomie 21, wodurch dasfreie beta-hCG erhöht und das PAPP-A verringert ist.

Die Blutabnahme kann auch 1-2 Wochen vor der Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden. Dadurch wird die Erkennungsrate von Chromosomenstörungen weiter gesteigert und die Blutergebnisse liegen zum Ultraschalltermin bereits vor, so dass anschließend die Beratung der Gesamtergebnisse erfolgen kann.

Analog zur erhöhten Nackentransparenz stellt eine Normabweichung der biochemischen Parameter keine Fehlbildung oder fetale Erkrankung dar.

Durch die Kombination der erwähnten Parameter lässt sich das individuelle Risiko für eine entsprechende Chromosomenstörung berechnen. Dieses wird als 1 in X zum Ausdruck gebracht. Ein sicherer Ausschluss einer Chromosomenstörung ist durch die Untersuchung nicht möglich. Insgesamt wird bei etwa 95% der Schwangerschaften mit Trisomie 21 ein erhöhtes Risiko angezeigt, bei etwa 5% der normalen Schwangerschaften wird fälschlicherweise ein erhöhtes Risiko angezeigt.

Bei der Beurteilung des Trisomie-Risikos sollte grundsätzlich das Endergebnis der Untersuchung verwendet werden. Eine alleinige Beurteilung der Einzelparameter ist nicht sinnvoll.

Die Ergebnisse werden in drei Klassen unterteilt. Zur besseren Darstellung wird das individuelle Trisomie-Risiko mit dem Risiko einer Fehlgeburt durch eine invasive Diagnostik (Fruchtwasserpunktion und Mutterkuchenpunktion) verglichen. Risiken unter 1 in 1000 sind Ergebnisse im Niedrigrisikobereich. Sollte dennoch der Wunsch nach einer invasiven Diagnostik geäußert werden, wird diesem natürlich entsprochen. Das Fehlgeburtsrisiko der invasiven Abklärung überragt jedoch das Risiko das einer Trisomie 21 deutlich. Bei Risiken über 1 in 50 spricht man von einem Hochrisikoergebnis. Auch wenn die meisten der Feten weiterhin einen unauffälligen Chromosomensatz haben, ist hier eine invasive Abklärung sinnvoll. Meistens empfehlen wir eine Mutterkuchenpunktion (CVS), da das Fehlgeburtsrisiko gegenüber einer Fruchtwasserpunktion nicht erhöht ist und das Ergebnis in zwei Tagen vorliegt.

Bei Ergebnissen zwischen 1 in 50 und 1 in 1000 empfiehlt man die Beurteilung zusätzlicher Ultraschallparameter, die dazu dienen das Risiko weiter zu differenzieren. Hierbei wird der fetale Nasenbeinknochen,

der Blutfluss über der rechten Herzklappe (Trikuspidalklappe)

und der Blutfluss zum Herzen (Ductus venosus) beurteilt.

Sollten die Parameter unauffällig sein, kann das Risiko deutlich abgesenkt werden. Bei einem auffälligem Parameter steigt das Trisomie-Risiko, so dass eine Mutterkuchenpunktion sinnvoll ist. In dieser Gruppe von Risiken kann auch die Bestimmung der fetalen DNA im mütterlichen Blut hilfreich sein.

Zellfreie fetale DNA bzw. NIPT

Bei der zellfreien fetalen DNA-Analyse (cffDNA), die auch NIPT (non-invasive prenatal testing) genannt wird, wird Ihnen eine Blutprobe abgenommen. Diese wird dazu verwendet, die schwangerschaftsspezifische DNA auszuwerten, um eine Aussage über Trisomie 21, 18, 13 und geschlechtsspezifische Chromosomenstörungen treffen zu können.

Mit Hilfe dieser Tests können etwa 99% der Schwangerschaften mit einer Trisomie 21 erkannt werden. In etwa 0,1% der normalen Schwangerschaften wird ein auffälliges Ergebnis beobachtet. Daher ist in jedem Fall eine Fruchtwasserpunktion oder eine CVS notwendig, wenn die cffDNA-Analyse auffällig war. In etwa 3-4% der Fälle bleibt die Untersuchung ergebnislos. In diesen Fällen muss in einer gemeinsamen Diskussion entschieden werden, welche weiteren Maßnahmen ergriffen werden sollten. Tabelle 1 zeigt die Erkennungs- und Falsch-Positivraten bei Trisomie 21 und weiteren erkennbaren Chromosomenstörungen. Andere Chromosomenstörungen können bisher noch nicht erkannt werden. In diesem Bereich wieder aber eine rasante Weiterentwicklung der technischen Möglichkeiten beobachtet.

In Abbildung 1  sind die Anzahl der auffälligen Testergebnisse beim Screening anhand des mütterlichen Altersrisikos mit einem Schwellenwert von 35 Jahren, anhand des Ersttrimester-Screenings und anhand der cffDNA-Analyse aufgezeigt. Es werden 100.000 normale Schwangerschaften zugrunde gelegt. In einer entsprechenden Population sind etwa 200 Schwangerschaften mit Trisomie 21 zu finden.

Die Untersuchung kann etwa ab der 10. SSW durchgeführt werden. Wir präferieren, die cffDNA-Analyse jedoch nach dem Ersttrimester-Screening durchzuführen. Dies hat folgende Vorteile:

1. Sollte die Nackentransparenz erhöht oder fetale Fehlbildungen darstellbar sein, können auch andere Chromosomenstörungen vorliegen, die nicht durch die cffDNA-Analyse erkannt werden können. In diesen Fällen ist eine invasive Abklärung mittels CVS oder Fruchtwasserpunktion besser geeignet.
2. Sollte das Risiko für eine Trisomie 21 nach dem Ersttrimester-Screening deutlich unter 1 in 1000 liegen, ist die Wahrscheinlichkeit für ein erkranktes Kind so gering, dass eine weitere Abklärung statistisch gesehen nicht unbedingt sinnvoll ist. Zudem sind in bei diesen Risiken andere Chromosomenstörungen, die nicht durch die cffDNA-Auswertung erkannt werden können häufiger. Sollten Sie also den sicheren Ausschluss einer Chromosomenstörung wünschen, wäre auch in diesen Fällen eine invasive Diagnostik indiziert.

Sollten Sie dennoch die cffDNA-Analyse wünschen, werden wir diese natürlich durchführen. Wir empfehlen die cffDNA-Analyse bei einem Risiko zwischen 1 in 50 und 1 in 1000 nach Ersttrimester-Screening. Diese Gruppe umfasst etwa 20% der Frauen und beinhaltet einen relevanten Anteil der Kinder mit Trisomie 21, so dass hier eine weitere Abklärung sinnvoll ist.
Wir bieten alle derzeit verfügbaren Produkte an. Dies sind der Harmony-Test von Ariosa (vertrieben über Labor Enders), der Panorama-Test von Natera (vertrieben über Amedes) und der PränaTest von LifeCodexx. Bei den beiden erstgenannten Produkten erfolgt die Auswertung in den USA, bei LifeCodexx in Konstanz. Die Testgüte ist bei allen drei Produkten gleich. Die Auswertung nimmt etwa 14 Tage in Anspruch. Wir informieren Sie persönlich über das Testergebnis, sobald es uns zugestellt ist.

Der Preis der Untersuchung beläuft sich auf €495 für den Harmony-Test sowie €595 für den Panorama- und den PränaTest. Die Abrechnung erfolgt mittels Kreditkarte. Die Krankenkassen übernehmen die Kosten für die Untersuchung in der Regel noch nicht.

Es ist es uns ein Anliegen zu betonen, dass cffDNA-Auswertung ein hervorragender Test auf eine Trisomie 21 darstellt. Aber nur in etwa der Hälfte aller Chromosomenstörungen liegt eine Trisomie 21 vor und nur etwa 10% aller Fehlbildungen sind durch Chromosomenstörungen verursacht.

Insofern ist die eingehende Ultraschalluntersuchung zum Ausschluss von Fehlbildungen, zur Beurteilung des Frühgeburts- und des Präeklampsie-Risikos und zur Beurteilung der Risikomarker für Chromosomenstörungen im allgemeinen von zentraler Bedeutung und sollte durch die cffDNA-Analyse ergänzt werden.