U. Krainick-Strobel, J. Huober, D. Wallwiener

Universitäts-Frauenklinik Tübingen, Universitäts-Brustzentrum am Comprehensive Cancer Center des Südwestdeutschen Tumorzentrums

Rationale
Die Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms (MaCa) werden u.a. durch Konsensuskonferenzen ständig aktualisiert und durch zahlreiche Medien veröffentlicht. Über Empfehlungen zur Nachsorge wird wesentlich weniger publiziert. So findet man bei den Nachsorgeempfehlungen zum MaCa noch Veröffentlichungen, in denen die Mammasonographie nicht erwähnt wird, obwohl sie in der Praxis seit langem fester Bestandteil der Untersuchung ist. Dies kann zu der Situation führen, dass manchen MaCa-Patientinnen in der Nachsorge nach unauffälliger Mammographie und klinischer Untersuchung angeboten wird, den Ultraschall als IGEL ? Leistung durchführen zu lassen.

Empfehlungen der AGO

Im April 2004 hat die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) unter Federführung von Prof. Beckmann eine Stellungnahme zur Nachsorge des MaCa abgegeben. Sie ist Bestandteil der derzeit publizierten S-1 und S-3 Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Das AGO- Nachsorgeschema empfiehlt eine Anamneseerhebung und eine klinische Untersuchung in den ersten 3 Jahren vierteljährlich, in den folgenden 2 Jahren halbjährlich, ab 5 Jahren postoperativ jährlich. Bei der Anamnese ist speziell auf Arm- oder Knochenschmerzen, Entwicklung eines Lymphödems des Armes sowie eine lokale Rötung oder Knotenbildung einzugehen. Es wird nach Atembeschwerden, Husten, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit und gastro-intestinalen Beschwerden gefragt. Ein wichtiger Punkt ist die Evaluation der Therapiespätfolgen wie z.B. der Strahlendermatitis oder der klimakterischen Beschwerden vor allem bei jungen Frauen. Die durchzuführende bildgebende Mammadiagnostik für die betroffene Seite wird für die ersten 3 Jahre mit mindestens jährlichen Intervallen angegeben, für die Gegenseite von Anfang an ebenso mit jährlichem Intervall. Gemäß dieser Empfehlung umfasst die Mammadiagnostik die Mammographie und die Mammasonographie. Eine Kernspintomographie der Mammae bedarf einer speziellen Indikation.

Bei jeder Nachsorge sollte auch ein Schulungsteil für die Patientin nicht fehlen, welcher z.B. über Ernährung und Lebensführung, die Prophylaxe von Lymphödemen oder komplementäre Therapien informiert.

Neben den 55.000-60.000 Frauen erkranken auch ca. 400 Männer jährlich in Deutschland. Die Nachsorge wird hier in Ermangelung von Daten analog zu den Empfehlungen zur Nachsorge für Frauen durchgeführt. Die angebotenen Rehabilitationsmaßnahmen und Selbsthilfegruppen sind hauptsächlich für Frauen ausgelegt und werden von Frauen genutzt, was die Nutzung dieser Angebote für Männer schwerer macht.

DMP-Nachsorgeempfehlungen

Im DMP (Disease Management Program)-Vertrag MaCa für Baden-Württemberg wird das Nachsorge-Procedere ?gemäß den S-3 Leitlinien der Fachgesellschaften? festgelegt, die wiederum u.a. die Empfehlungen der AGO beinhalten. Die Nachsorge soll spätestens 6 Monate nach Abschluss der Primärtherapie beginnen. Als Nachsorge-Intervalle werden hier allerdings halbjährliche Kontrollen genannt, sie umfassen Anamnese, die körperliche Untersuchung und Aufklärung. Die Mammographie soll jährlich durchgeführt werden, die Mammasonographie wird nicht erwähnt.

Positiv ist, dass die psychosoziale Basisversorung als obligatorische Maßnahme betont wird, welcher ausreichend Zeit eingeräumt werden soll. Der Patientin sind flankierende Maßnahmen in Form von niederschwelligen, strukturierten Beratungs- und Unterstützungsangeboten anzubieten. Wenn notwendig, ist eine psychotherapeutische Versorgung in die Wege zu leiten. Psychosoziale Beratung und Betreuung soll integraler Bestandteil der Nachsorge sein. Ebenfalls sollten die regelmäßigen Früherkennungsuntersuchungen des Genitalbereichs eingeschlossen sein.

(DMP Vertrag Baden-Württemberg 16.02.2004, PDF Download www.senologie.org).

Procedere am Universitäts-Brustzentrum (BZ) Tübingen

Am BZ Tübingen wird gemäß der Empfehlungen der AGO vorgegangen. Wir führen die Nachsorge bevorzugt alternierend mit den niedergelassenen Kollegen durch und integrieren den Ultraschall engmaschiger. Sowohl nach brusterhaltender als auch nach ablativer Therapie führen wir in den ersten 3 ? 5 Jahren i.d.R. halbjährlich eine Mammasonographie (Abb.1) einschließlich der Sonographie der Lymphabflußwege (Axillae, supra- und infraclaviculäre Lymphabflusswege beidseits) durch. Ein Ultraschall der paracervicalen bzw. der parasternalen Lymphknotenstationen erfolgt nur bei klinischem Verdacht oder Auffälligkeit in der Bildgebung. Die Mammographie (Abb.2) führen wir auf der betroffenen Seite 4 ? 6 Monate nach Abschluss der Strahlentherapie durch, danach beidseits in jährlichen Intervallen, wenn die Brust gut beurteilbar ist (Mammographische Dichte ACR [American College of Radiology] I und II). Bei sehr schwer beurteilbarer Brust (ACR III und IV) oder nach brusterhaltender Therapie mit ausgedehnter insitu Komponente führen wir nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Senologie (1995) die Mammographie der ipsilateralen Seite für 3 Jahre in halbjährlichen Intervallen durch, die der kontralateralen Seite in jährlichen Intervallen. Bei unklaren Befunden in der Nachsorge setzen wir zur Abklärung großzügig minimal invasive Mikrobiopsien ein (bei sonographisch sichtbaren Herdbefunden: 14 G Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie (Abb.3); bei suspektem Mikrokalk: radiologisch gesteuerte 11 G Vakuumbiopsie). Diese ambulant durchzuführenden nebenwirkungsarmen Eingriffe verschaffen der Patientin bei einem fraglichen Befund innerhalb kurzer Zeit (24h) Sicherheit bezüglich der Histologie und belasten sie nicht mit unnötig kurzen Kontrollintervallen.

Die Kernspinmammographie ist nach MaCa-Therapie zur Differentialdiagnose Narbe/Rezidiv zugelassen (Abb.4). Weiterhin wenden wir sie ggf. bei sehr eingeschränkt beurteilbarer konventioneller Diagnostik an, bei jungen Hochrisikopatientinnen (BRCA I und/oder II-Trägerinnen) und bei Patientinnen, deren Karzinom nur durch die Kernspintomographie entdeckt worden war.

Die o.g. Empfehlungen sollten unseres Erachtens nach unter Einschluss der Mammasonographie von den Krankenkassen zur adaequaten Betreuung unserer Patientinnen getragen werden.

Tumormarker

Für ein verlängertes Überleben von Malignompatientinnen durch die frühzeitige Diagnostik von Metastasen und deren frühe Behandlung ist die Datenlage nicht endgültig geklärt, weshalb man von der intensivierten auf die symptomorientierte, den individuellen Bedürfnissen der Patientin angepasste Nachsorge übergegangen ist (Palli et al., 1999). Apparativen Untersuchungen und Laborkontrollen (Ca 15-3- und CEA-Werte) sollten individuell je nach Symptomatik der Patientin eingesetzt werden. Weiterhin erfolgen Tumormarker-Kontrollen im Serum, falls sie bei Primärdiagnose erhöht waren oder der Verdacht auf ein Rezidiv besteht.

Vaginalsonographie unter Tamoxifen

Zur Sinnhaftigkeit der Überwachung der Endometriumdicke im Rahmen der Nachsorge durch die Vaginalsonographie bei asymptomatischen Patientinnen gibt es keine eindeutigen Belege und Empfehlungen. Eine Arbeit von Gerber et al. (2000) äußert sich eher kritisch hierzu. Auch hier wird vom Gynäkologen ein individuelles, auf die Bedürfnisse der Patientin abgestimmtes Vorgehen gefordert.

Sozialrechtliche Aspekte und Rehabilitation

Eine Frau nach einer MaCa-Erkrankung erhält für die Dauer von 3-5 Jahren einen Schwerbehindertenausweis (Grad der Behinderung mindestens 50%), der ihr verschiedene Sonderregelungen und Nachteilsausgleiche ermöglicht (z.B. steuerliche Vergünstigungen, mehr Urlaubstage, besserer Kündigungsschutz, ggf. Vorteile beim frühzeitigen Rentenantritt). Jede Frau mit MaCa hat nach Abschluss der Primärtherapie Anspruch auf eine Rehabilitationsmaßnahme (Reha). Im zweiten Jahr kann nach Abschluss der Behandlung durch den Gynäkologen oder den Hausarzt eine zweite Reha-Maßnahme beantragt werden. Für Frauen mit Kindern (mindestens 1 Kind unter 12 Jahren) besteht die Möglichkeit, während der Primärtherapie und der Reha-Maßnahme eine Haushaltshilfe in Anspruch zu nehmen. Kinder unter 12 Jahren können ihre Mütter zu ihrem Reha-Aufenthalt begleiten.

Genetische Beratung

Besteht der Verdacht auf eine familiäre MaCa-Belastung, sollte die Patientin über die Möglichkeit eines genetischen Beratungsgespräches sowie der evtl. BRCA 1- und 2-Testung informiert werden. Den Nachsorgeempfehlungen für die Patientinnen sollten ggf. Vorsorgeempfehlungen für bestimmte Familienmitglieder folgen, da die potentielle Vererbbarkeit ihrer Krankheit von vielen Patientinnen als belastend empfunden wird.

Dauer der Nachsorge

Die meisten Nachsorgeempfehlungen sind auf 5 Jahre nach Abschluss der Primärtherapie ausgerichtet. Z. B. bei hormonrezeptor-positiven MaCa-Patientinnen ist jedoch die endokrine primäre Therapie erst nach 5 Jahren abgeschlossen, danach sollte sich per definitionem erst die Nachsorge anschließen. Einige Gruppen empfehlen deshalb die Nachsorge auf 10 Jahre oder länger auszudehnen, zumal wir von der SEER-Datenbank wissen, dass die Sterblichkeit am MaCa auch nach 20 Jahren nicht geringer wird.

Die Weiterführung der Nachsorge, bzw. die Überführung in das gesetzliche Nachsorgeprogramm ist somit flexibel zu handhaben.

Grundsätzlich sollte die Nachsorge individualisiert durchgeführt werden, ein informatives und persönliches Gespräch, eine gezielte Anamneseerhebung, eine symptomorientierte klinische Untersuchung, eine symptomorientierte apparative Diagnostik und eine gute Dokumentation beinhalten.

Zusammenfassung

Der Frauenarzt oder der Hausarzt sollten erster Ansprechpartner für alle Fragen einer leitliniengerechten Nachsorge sein und sich gut im Netzwerk unterstützender Maßnahmen für ihre Patientinnen auskennen. Ziele der Nachsorge sind die frühzeitige Entdeckung von lokoregionären bzw. intramammären Rezidiven, sowie die rechtzeitige Diagnose und Therapie von Folgen und Nebenwirkungen der abgeschlossenen Primärbehandlung. Bei Beschwerden oder Verdacht sollte eine gezielte Metastasensuche erfolgen. In die Nachsorge sollte die Beratung über Reha-Maßnahmen, psychologische Unterstützung, Selbsthilfegruppen und Sozialdienst integriert sein.

• AGO. Stellungsnahme der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie zur Nachsorge beim Mammakarzinom und bei gynäkologischen Malignomen. Frauenarzt 45 / 2004; 4: 316-323
• Kreienberg et al (2004). Stufe 3 Leitlinie zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Informationszentrum für Standards in der Medizin (www.senologie.org)
• DMP Vertrag Baden-Württemberg 16.02.2004, PDF Download www.senologie.org
• American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS?) 4th Edition. Reston, (VA) American College of Radiology; 2003
• S1-Leitlinien. 1995. DGS. Nachsorge von Mammakarzinom-Patientinnen. Empfehlungen eines Konsensus-Meetings vom 23.?24.02.1995 in Berlin. PDF Download www.senologie.org
• Palli D, Russo A, Saieva C et al: intensive vs clinical follow-up after treatment of primary breast cancer: 10-year update of a randomized trial. National research Council Project on Breast Cancer Follow-up. JAMA 1999; 281: 1586
• Gerber B, Krause A, Muller H, Reimer T, Kulz T, Makovitzky J, Kundt G, Friese K. Effects of adjuvant tamoxifen on the endometrium in postmenopausal women with breast cancer: a prospective long-term study using transvaginal ultrasound. J Clin Oncol 2000 Oct 15; 18 (20): 3457-3458