Aktuelles für Ärzte

... finden Sie hier. zu den Terminen

Adjuvanter Einsatz von Trastuzumab (Herceptin) beim primären Mammakarzinom (Jens Huober et al.)

Estrogene verringern das Brustkrebsrisiko in der WHI signifikant um über 30%
(Alfred O. Mueck)

Nachsorge des Mammakarzinoms (U. Krainick-Strobel)

Ablauf des Verfahrens

Das Verfahren existiert in der heutigen Form seit 2003, der Ablauf ist in Abb. 2 dargestellt. Seit April 2003 liegt die aktuelle Version der fachlichen Anforderungen in Form des Erhebungsbogen vor (www.senologie.org; www.onkozert.de). Die Überprüfung dieser fachlichen Anforderungen an BZ (FAB) wird durch das von den Fachgesellschaften unabhängige Zertifizierungsinstitut Onkozert koordiniert. Zur Durchführung der Audits vor Ort wurden bis dato 39 Fachexperten mit nachzuweisender Erfahrung in der Senologie geschult (mit schriftlicher Abschlussprüfung). Besonderheit des Zertifizierungsverfahrens der DKG/DGS ist die Anforderung, neben der Erfüllung der fachlichen Richtlinien ein QMS zu etablieren. Das Zertifizierungsverfahren der Fachgesellschaften ist dem Ablauf nach vergleichbar mit einem Zertifizierungsverfahren nach DIN ISO 9001:2000. Bei einer Zertifizierung werden somit die fachlichen Anforderungen durch Fachexperten geprüft, während ein akkreditiertes Institut (z. B. TUEV Management Service oder LGA InterZert) das jeweilige QMS überprüft. Ein Zyklus besteht aus 3 Jahren (Tag 1: Erstzertifizierungsaudit, Jahr 1 und 2: 1. und 2. Überwachungsaudit, Jahr 3: Rezertifizierungsaudit). Das Zentrum wird somit jährlich von mindestens einem Auditor der Fachgesellschaften, sowie einem Auditor des QMS überprüft.

Bedeutung für die Klinikroutine

Der Aufbau eines QMS und die damit verbundene Erstellung eines Qualitätsmanagement (QM)-Handbuches ist für eine Klinik ohne QM-Abteilung nicht ohne externe Berater zu bewerkstelligen. Um das QMS aufrecht erhalten zu können und sinnvoll zu nutzen, ist eine QM-Schulung der Mitarbeiter unbedingt anzuraten. Die jährlichen Kosten der Fachexperten der Fachgesellschaften sowie für die Auditoren des QMS sind in Tabelle 1 angegeben.

Dokumentation

Die umfassende Dokumentation der Behandlung stellt das Kerninstrument zur Erfassung der Ergebnisqualität eines Zentrums dar. Die meisten Zentren nutzen hierfür das Tumordokumentationssystem ODSeasy® des Westdeutschen Brustzentrums, welches ein halbjährliches Benchmarking mit aktuell 214 Zentren durchführt. Schwierigkeiten bereitet die statistische Erfassung der Rezidiverkrankungen sowie die Unterscheidung von ?eigenen? Rezidiven von den primär ?auswärts? operierten Rezidiven. Dieses Problem wird aktuell jedoch auf der Programmierebene gelöst. Die fachlichen Anforderungen fordern nach 3 Jahren die Evaluation der Patientinnenzufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebnis sowie die Erfragung der Lebensqualität. Dies bereitet den Zentren vor der Rezertifizierung große Probleme, weil z.B. ODSeasy® nicht automatisch Listen der Frauen regeneriert, deren OP mehr als 3 Jahre zurückliegt und die nun vom Zentrum angeschrieben werden müßten. Um diese Daten abfragen zu dürfen, sollte von jeder Frau bei der Primärtherapie die Erlaubnis eingeholt werden, sich mit späteren Anfragen an sie wenden zu können.

QM-Zirkel

Der QM-Zirkel setzt sich aus Leuten aller Berufsgruppen zusammen, welche die Qualitätsarbeit am Haus koordinieren und die Anregungen der externen Auditoren umsetzen. An den meisten Zentren treffen sich die QM-Zirkel in 4 -6 wöchentlichen Abständen.

Interne Audits und Management Bericht

Die ISO 9001:2000 erfordert die jährliche Überprüfung aller am Zentrum beteiligten Einheiten anhand von sogenannten internen Audits. Hier wird die erfolgreiche Umsetzung der Maßnahmen des letzten Audits überprüft sowie die Ziele und Maßnahmen für das kommende Jahr definiert und Verantwortlichkeiten zugeordnet. 1-2 interne Auditoren, die durch den QM-Beauftragten hierzu geschult werden, besuchen den jeweiligen Bereich für ca. 1-2 h. Die Ergebnisse werden in einem internen Auditbericht zusammengefasst, den alle Beteiligten erhalten.

Alle Auditberichte, sowie Analysen aus Kennzahlen und Umfragen werden vom QM-Beauftragten zusammengefasst und der Leitung des Zentrums übermittelt. U. a. aus diesen Daten und aus den regelmäßigen Patientinnen-, Einweiser- und Mitarbeiterumfragen werden im Management Bericht mit der Leitung des BZ und dessen Kooperationspartnern neue Qualitätsziele für das kommende Jahr formuliert.

Kosten und personeller Aufwand

Die Kosten sind immer abhängig von der Größe des Zentrums (BZ Tübingen: 496 primäre Mammakarzinome 2005; 6500 ambulante Patientinnen) und können nur als grobe Anhaltspunkte dienen. Die jährlichen Kosten der Fachexperten, der Auditoren und für die Dokumentation sind in Tabelle 1 angegeben. Wir rechnen für unser Zentrum zusätzlich zu diesen Kosten mit einem personellen Mehraufwand von 2,5 Stellen (Dokumentation, Koordination der Fachdisziplinen untereinander, Vorbereitung interdisziplinärer Konferenzen, Fortbildungen, Audits, Qualitätszirkel etc.). Zur Verringerung des Aufwands sollten sich die zertifizierten Zentren der Region, bzw. die Standorte bei der Durchführung der internen Audits bzw. durch gemeinsame Qualitätszirkel und Fortbildungsveranstaltungen unterstützen.

Zentren mit mehreren Standortena

Eine Reihe von BZ setzt sich zusammen aus verschiedenen Standorten, die eine Distanz bis zu 45 km zueinander haben können. Dies ist nur möglich, wenn pro Standort mindestens 50 Patientinnen pro Jahr von einem Operateur primär behandelt werden. Die senologischen Konferenzen müssen gemeinsam durchgeführt werden, was aufgrund der Distanz für viele Zentren einen erheblichen zeitlichen Aufwand bedeutet. Hier müssen Videokonferenzen Eingang in die klinische Routine finden, um die regelmäßigen gemeinsamen Konferenzen als Kernstück eines BZ durchführen zu können. Für die Patientinnen bieten die Standortlösungen den nicht unbedeutenden Vorteil der Ortsnähe.

Ausblick

Die Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung eines QMS an einem BZ erfordert am Anfang großen finanziellen und personellen Einsatz. Der Benefit dieser qualitätssichernden Maßnahmen erschließt sich dem Team erst im Verlauf, die QM-Arbeit wird zum integralen Bestandteil der Klinikroutine.

Dieser anfänglich große Einsatz wird relativiert durch die wachsende Expertise des Teams mit dem QMS, die systematische, für alle spürbare Optimierung der Behandlungsabläufe und nicht zuletzt durch steigende Patientinnenzahlen. Ein Zentrum kann mit diesem System seine Zahlen und Leistungsfähigkeit transparent nach aussen darstellen und sich mit anderen Zentren messen.

Das Fortbestehen der kleineren Zentren, welche die Erstzertifizierung mit ca. 100 primären Mammakarzinomfällen pro Jahr durchlaufen haben, wird nach 3 Jahren auf die Probe gestellt werden, da sich hier neben einer allgemeinen deutlichen Anhebung der Anforderungen an das Zentrum auch die Anzahl der pro Jahr zu therapierenden Frauen mit der Erstdiagnose Mammakarzinom auf 150 erhöht.

Die aktuelle Bildung zertifizierter Zentren anderer Tumorentitäten (Darmzentren) nach dem Muster der BZ zeigt deren Vorbildcharakter. Den Forderungen des gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung in der flächendeckenden Versorgung von Früh- und Neugeborenen folgend, ist auch im Bereich der Perinatalzentren eine Zertifizierung dringend überlegenswert. Den Perinatalzentren würde mit dem Zertifizierungsprozess ein Instrument zur Verfügung stehen, welches eine kontinuierliche Verbesserung der gewünschten Ergebnisse durch die Klinik selbst ermöglicht. Eine Selbsteinschätzung und Kontrolle durch durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) kann dies nur bedingt leisten. Die am Beispiel der BZ deutlich gewordene flächendeckende, qualitätsgesicherte und leitliniengerechte medizinische Versorgung (Festlegung personeller und apparativer Mindestzahlen, etabliertes Benchmarkingsystem) würde erheblich dazu betragen, das angestrebte Ziel auf einem klar strukturiertem Weg zu erreichen.

Fazit für die Praxis

Das Zertifizierungsverfahren von interdisziplinären Brustzentren in Deutschland ist inzwischen zu dem Modellprojekt der onkologischen Qualitätssicherung und Zentralisierung geworden. Wenn auch ein flächendeckendes Netzwerk zertifizierter Brustzentren in Deutschland in Kooperationsverbünden mit den niedergelassenen Frauenärzten und Nachbardisziplinen erreicht worden ist, wird erst der notwendigen Rezertifizierungsschritt aufgrund der noch höheren Anforderungen incl. des Nachweises eines hohen Anteils von Studienpatientinnen von fundamentaler Wichtigkeit sein.

Brustzentrum in Tübingen weist Qualität nach

TÜBINGEN (mm). Durch die Re-Zertifizierung nach ISO 9001 hat das Universitäts- Brustzentrum Tübingen sein Engagement in der Diagnose und Therapie von Frauen mit Brustkrebs bestätigt.

Nach Angaben von OnkoZert, dem zuständigen Zertifizierungsinstitut der Deutschen Krebsgesellschaft, gehört das Brustzentrum hinsichtlich klinischer und wissenschaftlicher Expertise zu den führenden Zentren Deutschlands.

Das Netzwerk in Tübingen sei durch seinen Bekanntheitsgrad, die Kompetenz der Mediziner sowie die Serviceleistung für Patientinnen und niedergelassene Ärzte zu einer führenden Einrichtung in der Region und darüber hinaus in Südwestdeutschland geworden, so OnkoZert.

Die Patientinnen profitierten beispielsweise von der Nähe der Ambulanz des Brustzentrums zur Röntgenabteilung. Dadurch sei es ohne Verzögerung möglich, am gleichen Tag alle radiologischen Untersuchungen sowie, wenn notwendig, eine Kemspintomographie vorzunehmen.

Quelle: Ärzte Zeitung vom 09.03.06

Korrelation von Expressionsprofilen verschiedener Östrogenrezeptor ß- Isoformen mit der Migration von Mammakarzinomzellen

Hans Neubauer, Martin Wurster, Harald Seeger, Christina Schütz, Diethelm Wallwiener, Erich Solomayer und Tanja Fehm (DGS, Dresden, 2006)

Einleitung: Der Östrogenrezeptor (ER) ß ist sowohl an physiologischen als auch pathologischen Prozessen in der Brust beteiligt. Verschiedene ERß-Isoformen sind beschrieben, ohne dass ihre genaue molekulare Funktion bekannt ist. Das Ziel der Studie ist es, die molekulare Funktion bestimmter ERß-Isoformen bei der Invasion von Tumorzellen zu untersuchen.

Methode: Insgesamt wurden vier klassische Multiplex- und sechs real-time-PCR-Assays entwickelt um ERß Wildtyp (ERßwt), ERßcx-, ERß5-, ERß5-Spleißvarianten detektieren und quantifizieren zu können. Die Expressionsprofile wurden in sieben Mammakarzinomzelllinien bestimmt: Tamoxifen-resistente MCF7-Zellen (MCF7-TR), ihre parentalen MCF7-Zellen, MCF10A-, MDA-MB 231-, AR-, KS- und BM-Zellen. Ebenso wurden Invasions- und Migrationsassays mit bzw, ohne Matrigel durchgeführt.

Ergebnisse: Der Expressionsvergleich der ERß-Isoformen zeigt, dass das Expressionschema hoch-invasiver MDA-MB 231-Zellen dem Profil von MCF7-TR und AR-Zellen ähnlicher ist, als die Expressionsprofile von nicht-invasiven MCF7-Zellen und MCF7-TR-Zellen. MCF7-TR?Zellen exprimieren ERßwt und ERßcx, in MCF7-Zellen ist ERß5 verstärkt vorhanden. In Migrationsassays können MDA-MB-231-, MCF7-TR- und die AR-Zellen durch die Poren migrieren. Dagegen können in Invasionsassays neben den MDA-MB-231-Zellen nur die MCF7-TR-Zellen Matrigel durchdringen; die AR-Zellen sind nicht invasiv. Wird die MDA-MB-231 Zellfraktion, die durch das Matrigel migriert ist, mittels RT-PCR getrennt untersucht, exprimiert diese nur ERßcx, die Expression von ERß5 ist im Vergleich zu den MDA-MB-231-Zellen, die nicht durch das Matrigel passieren konnten, nicht mehr detektierbar. MCF7-, BM- und KS-Zellen, die ein anderes Expressionsprofil von ERß-Isoformen besitzen, sind weder invasiv noch mobil.

Schlussfolgerung: Diese präliminären Ergebnisse deuten, darauf hin, dass das Expressionsschema von ERβ-Isoformen mit Fähigkeit zur Zellmigration korrelierbar sein könnte. Weitere Mammakarzinomzellen sollen untersucht werden.

Progesteron und synthetische Gestagene differieren in ihrer Wirkung auf die Proliferation von benignen und malignen humanen Brustzellen

Mueck A.O., Seeger H. Krämer E.A. (DGS, Dresden, 2006)

Fragestellung: Die Proliferation humaner Brustzellen wird durch Sexhormone reguliert. Epidemiologische Studien weisen daraufhin, dass die Gestagenzugabe zu einer Estrogen-Ersatz-Therapie eher negative Einflüsse auf die Brustzellkarzinognese hat. Allerdings ist noch offen, ob alle Gestagene gleichartig auf die Brustzellen wirken.

Methodik: MCF10A Zellen (humane epitheliale, Estrogen- und Progesteronrezeptor negative, normale Brustzellen) wurden für 7 Tage inkubiert mit Progesteron (P), Medroxyprogesteronacetat (MPA )und Norethisteron (NET) in den Konzentrationen 1 nM, 10 nM, 100 nM und 1000 nM und in Gegenwart einer Wachstumsfaktorenmischung (EGF, FGF und IGF-I, jeweils 1 pM). HCC1500 cells (humane Estrogen- und Progesteronrezeptor positive primäre Brustkrebszellen) wurden ebenfalls mit den Gestagenen inkubiert allerdings in Gegenwart von Estradiol (E2, 10 nM). Die Zellproliferationsrate wurde mittels ATP-Assay bestimmt.

Ergebnisse: P bewirkte eine schwache Hemmung der Proliferation von MCF10A Zellen in Kombination mit GFs. NET hatte keine Wirkung. Im Gegensatz dazu induzierte MPA eine signifikante Erhöhung der GF-stimulierten Proliferation der MCF10A bei den drei höchsten Konzentrationen. P, MPA und NET konnten die Proliferation der HCC1500 im Konzentrationsbereich von 10nM bis 1000 nM in Kombination mit Estradiol signifikant hemmen.

Schlussfolgerung: Diese Ergebnisse zeigen, dass die verschiedenen Gestagene nicht gleichartig auf das Wachstum von Brustepithelzellen wirken dürften. Es ist auch unbedingt wichtig, zwischen benignen und malignen Zellen zu unterscheiden. Die Wahl des Gestagens dürfte deshalb in Hinblick auf ein mögliches erhöhtes Brustkrebsrisiko von großer Bedeutung sein.

Der endoskopisch assistierte Latissimus-dorsi-flap (LDF) mit modifiziertem Instrumentarium (Retraktor)

B. Krämer, C. Röhm, D. Wallwiener, J. Hoffmann (DGS, Dresden, 2006)

Einleitung: Der (partielle) Volumenersatz mit ortsfernem Eigengewebe stellt eine anerkannte Option bei den brusterhaltenden Therapieverfahren dar. Hierzu zählt die Rekonstruktion mittels Latissimus dorsi flap (LDF), welche in den letzten Jahren operationstechnisch modifiziert und endoskopisch weiterentwickelt wurde. Die Methode scheint besonders geeignet bei notwendigen ausgedehnten Resektionsvolumina, wenn eine Defektdeckung oder ?vermeidung über Mastopexie oder Reduktionstechniken nicht möglich sind oder seitens der Patientin abgelehnt werden.

Technische Ergebnisse: Da sich im LDF-Situs zunächst keine ausreichende präformierte Körperhöhle für einen minimal invasiven Ansatz vorfindet, muss dieser Raum zuerst geschaffen und mit einem Platzhaltersystem (Retraktor) offen gehalten werden. Bei den bisherigen endoskopischen Verfahren wird meistens ein Leuchtspatel verwendet, der bei relativ schwerem Handling insgesamt eine eingeschränkte Sicht bietet und folglich auch zu einer Limitierung des zu hebenden Volumens führt. Der Retraktor sollte den optischen Möglichkeiten angepasst sein, um Sichtbehinderungen auszuschliessen. Das in Zusammenarbeit mit der Firma Storz weiterentwickelte Instrumentarium weist hinsichtlich des Retraktors folgende wesentliche Varianten zum verbesserten und sicheren Handling auf:
? Verwendung mit der längeren Visualisierungshilfe (Optik) zum Anschluss an das Modul des OP-Monitors
? Auflagefläche breiter (5cm)
? Abstand Optik-Spatelspitze 5mm
? Führungshülse (?Arbeitskanal?) zur exakten Präparation im Lichtkegel.

Schlussfolgerung/Ausblick: Vorteile des modifizierten Instrumentariums sind die endoskopische Darstellung des Situs auf dem Monitor, eine optisch bessere Kontrolle und konsekutiv eine mögliche Steigerung des weitgehend atraumatisch zu mobilisierenden Muskelvolumens. In der jetzigen Phase wird die Praktikabilität der obengenannten Modifikationen an der Frauenklinik Tübingen evaluiert. Als Zielsetzung ist die Möglichkeit zu sehen, endoskopisch das gesamte Muskelvolumen zu elevieren ohne die Morbidität der Patientinnen zu steigern.

Erwartungen von Patientinnen mit Mammakarzinom an das Arzt-Patienten Verhältnis und das Therapiemanagement? Ergebnisse einer Umfrage an 617 Patientinnen.

G. Oskay-Özcelik, W. Lehmacher, , R. Mirz , H Christ, M. Kaufmann, M. Bamberg, W. Lichtenegger, D. Wallwiener, F. Overkamp, K. Diedrich, G. von Minckwitz, K. Höffken, S. Seeber, J. Sehouli (DGS, Dresden, 2006)

Einleitung: Erwartungen von Patientinnen mit Mammakarzinom an das Arzt-Patienten Verhältnis und das Therapiemanagement? Ergebnisse einer Umfrage an 617 Patientinnen.

Methodik: Um nähere Informationen zu diesem Themenkomplex zu erhalten, wurde ein umfassender, aus 62 Haupt- und zahlreichen Unterfragen bestehender Fragebogen entwickelt. Die Befragung erfolgte sowohl per Internet als auch mit Hilfe einer 16-seitigen Papierversion.

Ergebnisse: Insgesamt 617 Datensätze, bestehend aus 552 Online-Versionen und 65 Print-Versionen, konnten analysiert werden. Die Patientinnen, die über das Internet an der Befragung teilgenommen hatten, waren im Median 47 Jahre alt, die Print-Version-Teilnehmerinnen PV) 53 Jahre alt. 65% der Patientinnen konnten als palliativ, 35% als adjuvant klassifiziert werden. Das Erstgespräch, in dem die Patientinnen von ihrem Arzt die Diagnose ?Sie haben Brustkrebs? erhielten, dauerte im Regelfall (bei 53% der Frauen) im Median 15 Minuten (spannweite 0-300 min). Als wichtigste Informationsquelle für Therapiemöglichkeiten wurde das ärztliche Gespräch (84%) angegeben. Als die wichtigsten Fragen im Arzt-Patienten-Gespräch wurden genannt: 1. Bekomme ich die richtige Therapie? (89%) 2. Wieviele Patientinnen mit meiner Erkrankung behandelt mein Arzt? (46%) 3. Kann ich in eine Studie aufgenommen werden? (46%). Eine unabhängige sachkundige Stelle, bei der sie anfragen können, ob sie die optimale Therapie erhalten, wünschen sich 94% der Patientinnen. Folgende Forderungen zur Verbesserung des Therapiemanagements wurden genannt: 1. Alternative Therapien sollten vom Arzt angeboten werden (54%). 2. Die Ärzte sollten mehr Zeit für Erklärungen haben (51%). 3. Die Zusammenarbeit der Ärzte sollte besser sein (39%). Signifikante Unterschiede zwischen Patientinnen mit Mammakarzinom in der adjuvanten oder palliativen Situation konnten nicht beobachtet werden.

Schlussfolgerung: Die vorliegende Studie unterstreicht den hohen Informationsbedarf von Frauen mit Brustkrebs. Die vorgelegten Ergebnisse eignen sich als Grundlage für eine breite interdisziplinäre Diskussion zum Arzt-Patientinnen-Verhältnis und sollten zur Hypothesen-Generierung für neue, prospektive Studien dienen.