In diesem Jahr werden rund 50000 bis 60000 Frauen an Brustkrebs erkranken. Zirka ein Drittel der betroffenen Frauen wird daran versterben. Damit ist das Mamma-Karzinom die häufigste Krebserkrankung bei Frauen in der westlichen Welt - Tendenz steigend. Die deutsche Antwort darauf heißt Interdisziplinäres-Zertifiziertes-Brustzentrum. Seit Einführung der Zertifizierung vor drei Jahren werden rund die Hälfte aller Brustkrebspatientinnen dort behandelt und die Erfolge geben dieser Therapieeinrichtung recht.

(Die Liste aller zertifizierten Brustzentren findet man unter www.senologie.org oder www.krebsgesellschaft.de )

Für eine Frau, die an Brustkrebs erkrankt, ist es von entscheidender Bedeutung, wo sie sich behandeln lässt. ?Nicht die Größe der Einrichtung ist entscheidend, sondern die Spezialisierung auf das Krankheitsbild Brustkrebs?, sagt Professor Diethelm Wallwiener, Ärztlicher Direktor der Universitäts-Frauenklinik Tübingen, Leiter des Brustzentrums Tübingen und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Senologie (DGS). Vor allem in der Behandlung von Brustkrebs hat die Wissenschaft in den vergangenen Jahren große Fortschritte gemacht.

Bis in das späte 19. Jahrhundert waren sich Mediziner keineswegs klar darüber, wie man Brustkrebs an besten behandelt. Ebenso herrschte keine Einigkeit darüber, wie eine Brustkrebsoperation sinnvoll ablaufen sollte. Die Folgen für die an Brustkrebs erkrankten Frauen waren fatal. Zwar gibt es nur wenige Dokumente aus dieser Zeit, doch aus dem, was bekannt ist, lässt sich schließen, dass die Chance für Krebspatientinnen, fünf Jahre zu überleben, zwischen zehn und 20 Prozent lag ? ohne Operation. Sieben Jahre nach Diagnosestellung lebten von hundert an Brustkrebs erkrankten Frauen damals noch fünf.

Im Jahre 1894 veröffentlichte der New Yorker Chirurg William Halstead die erste Studie über die komplette Brustentfernung bei Tumorpatientinnen. Er hatte bei 50 Frauen, mit weit fortgeschrittener Erkrankung nicht nur die Brustdrüse, sondern auch den darunter liegenden Brustmuskel und die Lymphknoten in der Achselhöhle entfernt. Knapp die Hälfte der so operierten Frauen war nach drei Jahren noch am Leben, hatte allerdings mit schwerwiegenden Folgen wie Lymphödemen des Arms zu kämpfen. Nach der Operation überlebten 36 Prozent der Frauen die ersten fünf Jahre und zwölf Prozent die ersten zehn Jahre. Dies sind aus heutiger Sicht katastrophale Zahlen. Verglich man also die Ergebnisse in den Überlebensraten der Frauen mit und ohne Operation, so ergab sich kein nennenswerter Unterschied. Die Brustentfernung brachte keinen bedeutenden Fortschritt für die Überlebensraten der betroffenen Frauen. Trotzdem wurde sie ein halbes Jahrhundert lang weltweit durchgeführt.

Der englische Chirurg Patey war einer der Ersten, der herausfand, dass eine weniger radikale Operationstechnik den Patientinnen mindestens die gleiche, wenn nicht sogar eine bessere Überlebenschance bot. Seine Ergebnisse halfen das die modifizierte radikale Mastektomie Einzug in die Brustkrebstherapie hielt, bei welcher die Brustdrüse und die darüber liegende Haut entfernt werden, der Brustmuskel jedoch erhalten bleibt.

Aufgrund von Studien in Italien, Frankreich und den USA, kamen die Mediziner in den 80er Jahren schließlich zu dem Ergebnis, dass eine brusterhaltende Operation in den meisten Fällen ausreicht. Bei dieser Technik wird der Tumor mit einer Sicherheitszone aus gesundem Gewebe entfernt, der gesunde Anteil der Brust bleibt ebenso wie die Haut größtenteils erhalten. In der Brust möglicherweise noch vorhandene, aber nicht sichtbare Krebszellen werden durch eine Bestrahlung nach der Operation ausreichend abgetötet.

Die Geschichte der Brustkrebstherapie zeigt, wie wichtig es ist, das Erreichte immer wieder kritisch zu hinterfragen und nach immer optimaleren Lösungen zu suchen. Es wurde in diesem Bereich viel erreicht, doch die stetig steigenden Brustkrebszahlen lassen erwarten, dass in wenigen Jahren schätzungsweise jede siebte deutsche Frau im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs erkranken wird. Damit steht das Mamma-Karzinom nicht nur weiter im Zentrum des klinischwissenschaftlichen Interesses, sondern erfordert auch immer mehr sozioökonomische Konsequenzen im Gesundheitsmanagement. Die Antwort auf diese Entwicklung sind die bereits über 100 zertifizierten Brustzentren, die es bereits in Deutschland gibt und die bereits beinahe die Hälfte aller Brustkrebspatientinnen behandeln.

?50 Prozent aller Brustkrebspatientinnen werden nach qualitätsüberwachten Standards nach dem neuesten Stand der wissenschaftlichen Forschung behandelt. Doch ebenso werden rund die Hälfte aller Frauen eben nicht nach diesen Erkenntnissen therapiert?, sagt Diethelm Wallwiener, der mit seinem Brustzentrum an der Universitätsfrauenklinik nach drei Jahren erfolgreich rezertifiziert wurde. Der Weg, das begehrte Qualitätsgütesiegel zu erreichen, ist jedoch nicht einfach.

Um überhaupt eine Zertifizierung durch die Fachgesellschaften erreichen zu können, muss eine Klink einiges tun um vom Brustzentrum zum Zertifizierten Brustzentrum zu werden. ?Brustzentrum ist kein geschützter Begriff. Deshalb ist eine Zertifizierung durch eine unabhängige Institution besonders wichtig?, erklärt Professor Diethelm Wallwiener. Nicht überall wo Brustzentrum stehe, sei auch Brustzentrum drin, warnt der Experte. Die Kriterien für das medizinische Gütesiegel wurden von der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und der DGS entwickelt, überprüft werden diese Kriterien von medizinischen Fachgesellschaften und beispielsweise dem Technischen Überwachungsverein (TÜV). Dabei werden unter anderem technische Spezialisierung, sichere Diagnoseformen, räumliche Nähe aller Fachdisziplinen sowie die Operationszahlen unter die Lupe genommen. 100 Brustkrebsoperationen muss ein Brustzentrum pro Jahr mindestens durchführen, um für die Zertifizierung in Frage zu kommen. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit ist ein weiterer wichtiger Punkt bei der Beurteilung. Im Tübinger Brustzentrum wird der Fall jeder einzelnen Patientin die operiert werden muss, von den Vertretern aller beteiligten Abteilungen (Gynäkologie, Radiologie, Pathologie, Strahlentherapie und Onkologie) gemeinsam besprochen. Auch sonst legt man in Tübingen viel Wert auf die Vorarbeit. Liegt ein Verdacht auf Brustkrebs vor, wird bei 98 Prozent der Frauen zunächst mithilfe moderner Techniken wie der ambulanten Stanzbiopsie eine Gewebeprobe entnommen, um eine sichere Diagnose stellen zu können. ?Bei uns kommt keine Frau im Blindflug in den OP?, so Professor Wallwiener. Sei eine Operation nötig, könnten in Tübingen mittlerweile drei Viertel der Frauen brusterhaltend operiert werden.

• Ein Qualitäts-Zertifikat (Qualitätsmanagementsystem z.B. nach ISO DIN 9001) muss vorhanden sein.
• Regelmäßig interdisziplinäre Tumorkonferenzen müssen stattfinden, auf denen Vertreter der beteiligten Fachgebiete gemeinsam die Therapiestrategie festlegen. Teilnehmer: Brustoperateure (Gynäkologe, Chirurg), Röntgendiagnostiker, Pathologe, Strahlentherapeut, internistischer Onkologe (= Krebsspezialist), onkologisch versierter Gynäkologe
• Die Behandlungsrichtlinien der Fachgesellschaften müssen angewendet werden.
• Der Termin in der Brustsprechstunde muss innerhalb von maximal zwei Wochen vergeben werden. Die Wartezeit in der Brustsprechstunde darf maximal 60 Minuten betragen. Das endgültige Ergebnis der Gewebeprobe muss innerhalb von maximal einer Woche durch den Arzt persönlich mitgeteilt werden.
• Operationen müssen von Brustoperateuren vorgenommen werden, die mindestens 50 Brustoperationen pro Jahr durchführen.
• Pro Jahr müssen mindestens 100 Brustkrebs-Neuerkrankungen in dem Zentrum behandelt werden. Nach drei Jahren mindestens 150.
• Mindestens ein Facharzt mit ausreichender Erfahrung in den beteiligten Fachgebieten muss zu Verfügung stehen.
• Pathologe: muss mindestens 300 feingewebliche Brustkrebsbefunde vorweisen
• Alle Fachrichtungen müssen regelmäßiger die angebotenen zertifizierten Fortbildungen besuchen
• Internist: mit Teilgebietsbezeichnung ?Hämatologie/Onkologie?,
• Gynäkologe: Nachweis von mindestens 400 durchgeführten Chemotherapien, Radiologe: befundet mindestens 3000 Mammografien pro Jahr.
• Behandlungsergebnisse (ereignisfreie Überlebenszeit, Anzahl der Rezidive, Lebensdauer, Lebensqualität) müssen vollständig dokumentiert werden.
• Zugang zu psychologischer Betreuung, einem Sozialarbeiter und zu Selbsthilfegruppen muss möglich sein. Nach der Diagnosestellung muss der Therapieplan gemeinsam mit der Patientin festgelegt werden und die Patientin muss die Gelegenheit zum Einholen einer Zweitmeinung haben.

Die Zertifizierung eines Zentrums durch OnkoZert betrachtet ausschließlich die von den medizinischen Fachgesellschaften DKG/DGS festgelegten fachlichen Anforderungen. Voraussetzung für die Zertifizierung eines Brust-/Darmzentrums ist ein eingeführtes Qualitätsmanagementsystem, das über eine anerkannte Zertifizierung nachgewiesen wird (z.B. ISO 9001 oder KTQ-Zertifikat). OnkoZert ist ein unabhängiges Zertifizierungsinstitut, das im Auftrag der Deutschen Krebsgesellschaft die Umsetzung der fachlichen Anforderungen an onkologische Zentren für Brust- und Darmkrebs überprüft.

Anfrage

Für die Einleitung eines Zertifizierungsverfahrens benötigt OnkoZert von dem an einer Zertifizierung interessierten Klinikum bestimmte Angaben. Diese Angaben werden von dem interessierten Klinikum mittels eines Anfrageformulars übermittelt. OnkoZert erstellt auf Basis dieser Daten eine Aufwandsabschätzung, die an das anfragende Klinikum übergeben wird.

Zeitliche Empfehlung:

3 Monate vor geplantem Audittermin

Anfrage von kooperierenden Standorten: Grundsätzlich ist der Zusammenschluss von mehreren Standorten zu einem Brust-/Darmzentrum möglich. Dies ist jedoch mit einigen strukturellen Bedingungen verbunden, die im Vorfeld des Aufbaus eines kooperierenden Brustzentrums mit OnkoZert frühzeitig geklärt werden sollen.

Antragstellung

Mit der schriftlichen Antragstellung vonseiten des Brust-/Darmzentrums wird die Zertifizierung formell bei OnkoZert eingeleitet. Im Anschluss werden die Fachexperten benannt und die Termine für das Audit abgestimmt.

Zeitliche Empfehlung:

2 Monate vor geplantem Audittermin

Ausschlussfrist:

6 Wochen vor geplantem Audittermin

Bewertung

Erhebungsbogen

Die fachlichen Anforderungen an Brust-/Darmzentrum sind im Erhebungsbogen festgelegt. In diesem Erhebungsbogen beschreiben die in der Vorbereitung zur Zertifizierung befindlichen Brust-/Darmzentren auf welche Art und in welchem Maße sie die fachlichen Anforderungen erfüllen. Der von dem Brust-/Darmzentrum bearbeitete Erhebungsbogen wird bei OnkoZert eingereicht und von dem Fachexperten hinsichtlich Erfüllung der fachlichen Anforderungen bewertet. In der von dem Fachexperten schriftlich erstellten Bewertung wird eine Empfehlung hinsichtlich Einleitung des Zertifizierungsverfahrens ausgesprochen. Die Bewertung kann mit Auflagen für die Einleitung des Zertifizierungsverfahrens verbunden sein. Das Brust-/Darmzentrum kann diese Bewertung nutzen, um sich nochmals gezielt auf die Klärung oder Behebung beschriebener Schwachstellen bei der Vorbereitung des Zertifizierungsaudits konzentrieren.

Kliniken, bei denen eine erfolgreiche Zertifizierung stark gefährdet ist, werden somit auch vor einer Zertifizierung mit negativem Ergebnis frühzeitig geschützt.

Zeitliche Empfehlung:

2 Monate vor geplantem Audittermin

Ausschlussfrist:

1 Monat vor geplantem Audittermin

Vorgespräch

In einem Vorgespräch werden Unklarheiten und kritische Punkte, die den Erfolg einer Zertifizierung gefährden können, zwischen Brust-/Darmzentrum und Fachexperten vor Ort besprochen. Ein Vorgespräch ist insbesondere dann empfehlenswert, wenn das Brust-/Darmzentrum aus mehreren Standorten besteht oder z.B. ohne erfahrene Unterstützung (z.B. externe Beratung) aufgebaut wird. Das Vorgespräch dauert zwischen 0,5 und 1 Tag und ist mit OnkoZert bei der Antragstellung zu vereinbaren.

Zertifizierung vor Ort

Der zeitliche Ablauf der Zertifizierung wird über einen Auditplan festgelegt, der durch den Fachexperten in Abstimmung mit dem Brustzentrum erstellt wird. Die Fachexperten und der QMS-Auditor begehen während des Zertifizierungsaudits die verschiedenen Bereiche des Brustzentrums. Auch finden Begehungen der externen Kooperationspartner statt. Anhand der von dem Brustzentrum im Erhebungsbogen gemachten Angaben wird von den Fachexperten die Erfüllung der fachlichen Anforderungen über Einsichtnahme von diversen Unterlagen und Gesprächen mit den Mitarbeitern überprüft. Das Zertifizierungsaudit vor Ort endet mit dem Abschlussgespräch, bei dem der Fachexperte das Ergebnis des Audits bekannt gibt und eine Empfehlung hinsichtlich der Zertifikatserteilung ausspricht.

Bewertung Behebung Abweichung

Werden in dem Zertifizierungsaudit Abweichungen gegenüber den fachlichen Anforderungen an Brust-/Darmzentrum festgestellt, dann sind diese innerhalb einer Frist (max. 3 Monate) durch das Brust-/Darmzentrum zu beheben. Die Behebung der Abweichung wird von dem Fachexperten bewertet. Dies kann in Form einer Unterlagenbewertung oder über ein Nachaudit vor Ort erfolgen.

Bewertung durch Ausschuss

Der Fachexperte ist lediglich befugt, eine Empfehlung über die Zertifikatserteilung auszusprechen. Die schlussendliche Zertifikatserteilung erfolgt durch den Ausschuss Zertifikatserteilung, der in der Regel der Empfehlung des Fachexperten folgt. Durch den Ausschuss Zertifikatserteilung können zusätzliche Auflagen definiert werden, die Voraussetzung für die Erteilung des Zertifikates sind.

Zertifikatserteilung

Nach positiver Rückmeldung durch den Ausschuss Zertifikatserteilung kann das Zertifikat erteilt werden, vorausgesetzt der Nachweis über die erfolgreiche Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems liegt ebenfalls vor. Mit dem Brust-/Darmzentrum wird die Gestaltung des Zertifikates abgestimmt und die Art der Übergabe vereinbart.

Überwachungsaudit

Die Erfüllung der fachlichen Anforderungen und die Weiterentwicklung des Brust-/Darmzentrums werden jährlich stichprobenartig durch Fachexperten vor Ort überprüft. Von dem Brust-/Darmzentrum ist im Vorfeld (ca. 4 Wochen) der aktualisierte Erhebungsbogen bei OnkoZert einzureichen. Schwerpunkt bei diesen Überwachungsaudits bilden u.a. die in den Berichten zu den letzten Audits gemachten Hinweise und Feststellungen.

Wiederholaudit

Die Gültigkeitsdauer der OnkoZert-Zertifikate beträgt 3 Jahre. Vor Ablauf der Gültigkeitsdauer wird das zertifizierte Brust-/Darmzentrum einer Überprüfung unterzogen, die hinsichtlich Umfang und Vorgehensweise einer Erstzertifizierung ähnelt.

Obwohl diese Kriterien bewusst hoch angesetzt sind, haben es bereits 106 Brustzentren geschafft, zu zertifizierten Brustzentren zu werden. Einige Zentren befinden sich gerade in der Zertifizierungsphase. Spannende wird es, wenn vermehrt Rezertifizierungen anstehen, wie sie das Tübinger Brustzentrum wiederum als Erstes deutsches Brustzentrum erfolgreich abgelegt hat, anstehen. Auch im deutschsprachigen Ausland hab man bereits die Vorteile des deutschen Qualitätssicherungs- und verbesserungssystem erkannt. So wurden bereits die ersten Brustzentren in Österreich und der Schweiz nach den deutschen Normen zertifiziert, andere Länder informieren sich bereits. Das System Zertifiziertes Interdisziplinäres Brustzentrum hast sich somit zu einem weltweit beachteten Erfolgsmodell entwickelt. Vor allem zum Wohle der an Brustkrebs erkrankten Frauen, aber auch zum Wohle der Kliniken.

Die Liste aller zertifizierten Brustzentren findet man unter www.senologie.org oder www.krebsgesellschaft.de