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Interview mit Professor Diethelm Wallwiener

Ärztlicher Direktor der Universitäts-Frauenklinik Tübingen, Leiter des Interdisziplinären Universitäts-Brustzentrums im südwestdeutschen Cancer Comprehensive Center und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Senologie

Herr Wallwiener wie sieht die optimale Behandlung einer Frau mit Mammakarzinom nach dem heutigen Stand der Krebstherapie aus?

Die optimale Behandlung ist die leitlinienbasierte Prozesskette unter Integration aller interdisziplinären Kooperationspartner als Experten unter einem Dach unter Fokussierung auf die lokale Tumorkontrolle. Das heißt eine optimale brusterhaltende oder rekonstruktive Therapie und Strahlentherapie sowie systemische Tumorkontrolle bestehen aus Chemotherapie, Anti-Hormontherapie und Antikörpertherapie.

Der besondere Paradigmenwechsel besteht einerseits in der evidenzbasierten interdisziplinären Therapie, andererseits, dass verstanden worden ist, dass die Mammakarzinomtherapie vor allen Dingen auf der frühzeitigen Entdeckung der möglicherweise im Körper verteilten Tumorzellen beruht. Diese Tumorzellen können in erster Linie durch die Untersuchung des Knochenmarks entdeckt werden. Dies ist eine Routineuntersuchung allerdings meist nur in den großen universitären Brustzentren, wie beispielsweise im Universitäts-Brustzentrum Tübingen. Hier sind auch die ersten Konsensuskonferenzen, die weltweit Geltung haben durchgeführt worden, welche die Wertigkeit der frühzeitigen Entdeckung der eventuell im Knochenmark versteckten Tumorzellen aufzeigen. Diese versteckten Tumorzellen können über die oben genannte Systemtherapie oder über so genannte Knochenzementtherapien (Bisphosphonat-Therapien) bekämpft werden. Laienhaft gesagt können diese Knochenzementtherapien die Tumorzellen im Knochenmark ?einmauern? und so eine weitere Verbreitung oder gar das Entstehen von Knochenmetastasen frühzeitig vielleicht verhindern, aber zumindest das Risiko vermindern helfen.

Welche Fachbereiche sind in einem zertifizierten Brustzentrum vernetzt und arbeiten interdisziplinär zusammen?

Die Gynäkologische Senologen als Diagnostiker, gynäkologische Operateure und Operateure die auf onkoplastische brusterhaltende Therapien oder Brustrekonstruktionen spezialisiert sind. Dazu Röntgenexperten (Radiologen), Bestrahlungsexperten (Radioonkologen), Systemexperten und Onkologen, die auf die systemische Therapie spezialisiert sind. Vernetzte gynäkologische Fachpraxen, welche Patienten als Lotsen in das Brustzentrum führen und nach der Therapie im Brustzentrum weiterbetreuen und nachsorgen. Dazu Experten die als senologische Studienexperten die Patienten in Studien einschleusen und betreuen, in enger Kooperation mit den niedergelassenen Gynäkologen. Genau so wie Genetiker, die gegebenenfalls familiäre Risiken berechnen und Patientinnen mit familiärem Risiko beraten und einer Prävention zuführen, Psychoonkologen, die während der stationären Therapie oder während der ambulanten Therapie die Patienten stützen oder gegebenenfalls in eine psychoonkologische Therapie hineinführen und betreuen.

Welche weiteren Verbesserungen in der Therapie erwarten Sie/ wünschen Sie für die nahe Zukunft?

Ich wünsche mir eine noch bessere interdisziplinäre Kooperation und vor allen Dingen bessere finanzielle Vergütungen, da die Brustzentren mit höchster Qualität immer noch am Rande der Finanzierbarkeit arbeiten. Zumindest in den Vernetzungsbereichen zwischen ambulant und stationär besteht derzeit eine komplette finanzielle Unterversorgung.
Natürlich auch eine weitere Verbreitung der Standards eines Universitätsbrustzentrums wie beispielsweise aufwendige onkoplastische Operationsverfahren, die nur in den wenigsten Brustzentren vorhanden sind inklusive Schulungs- und Trainingsmaßnahmen.
Insgesamt gibt es viel zu wenig onkoplastisch optimal ausgebildete Operateure. Die Vielzahl der nicht universitären Brustzentren hat trotz Zertifizierung nur ein Mindestmaß an Studienpatientinnen oder rekrutiert überhaupt keine Studienpatientinnen. Es sollten mindestens von allen Primärfällen 20 Prozent aller Patientinnen in Studien behandelt werden. Dies ist zum jetzigen Zeitpunkt nur in wenigen der Universitätsbrustzentren möglich. Von daher steht eine große Welle von Rezertifizierung von primär zertifizierten Brustzentren in Deutschland an, deren Erfolg aber fraglich ist, da nach Schätzungen drei Viertel aller nicht universitären Brustzentren keine oder nur wenige Patientinnen in Studien rekrutieren. Bei der Rezertifizierung aber zum einen die Mindestzahl von primär operierten Fällen von 150 Patienten pro Jahr ein ?Knock-out? Kriterium ist, darüber hinaus auch die angesprochene Studienrekrutierung.
Nach den jetzigen Schätzungen ist zwar eine Vielzahl von Brustzentren erstzertifiziert, diese Hürde scheint aber zurzeit nicht für alle Brustzentren zu schaffen zu sein.
Was war der entscheidende Durchbruch in der Qualitätsverbesserung der Behandlung von Frauen mit Mammakarzinom?

Wenn über neue Therapievarianten, wie neue medikamentöse Therapien, die Mortalität von Brustkrebspatientinnen in Bruchteilen von Prozentbereichen zu messen ist, so ist die Verbesserung der Versorgungsqualität nach offiziellen Schätzungen der Senologischen Gesellschaft im zweistelligen Prozentbereich zu suchen. Dies beruht in erster Linie auf der interdisziplinären Vernetzung aller Experten in der Prozesskette. Somit hat die Zertifizierungskampagne von Brustzentren in Deutschland weltweit Modellcharakter und ist einzigartig, da sie über die Qualitätssicherung der EUSOMA-Leitlinie hinausgeht, dadurch dass eine unabhängige ISO-Standardorganisation die Einhaltung der von den Experten überprüften Kriterien hinsichtlich Struktur, Prozess und Ergebnisqualität überprüft.

Diese Zertifizierungskampagne hat dazu geführt, dass eine komplette Sogwirkung auf die Primärbehandlungen in die zertifizierten Brustzentren einsetzt. Darüber hinaus wird erstmals weltweit ein Netzwerk von zertifizierten onkologischen Organzentren in der Lage sein, über die entsprechenden Behandlungsdaten zu verfügen.

Die ersten 100 zertifizierten Brustzentren in Deutschland haben Ihre Zahlen mehr oder weniger in eine Datenbank eingegeben, sodass diese ersten 100 zertifizierten Brustzentren schon über 40 Prozent aller Primärfälle behandeln.

Wir hoffen, dass diese “Sogwirkung” weitergeht, sodass gut 200 bis 250 zertifizierte Brustzentren fast alle Primärfälle in Deutschland mit optimaler Diagnose und Behandlungsqualität therapieren können. Auch dies wäre schon in naher Zukunft möglich, wenn sich weitere hundert spezialisierte Kliniken dem Zertifizierungsverfahren stellen würden. Damit wären von fast 2000 Institutionen, die Brustkrebs in Deutschland operieren, teilweise mit nur wenigen Einzelfällen pro Institution pro Jahr, ein absoluter Paradigmenwechsel eingetreten, sodass statt 2000 Kliniken nur noch 200 hoch qualitätsgesicherte Kliniken die Therapie durchführen würden.

Wie hat sich die Mortalität seit Einführung der zertifizierten Brustzentren verändert?

Typisch für einen Brustkrebs ist die Tatsache, dass die Rezidive erst nach mehreren Jahren auftreten, Metastasen jedoch auch nach zehn bis fünfzehn Jahren noch auftreten können. Von daher können die wichtigsten onkologischen Zielkriterien, wie die Rezidivrate und die Mortalitätsrate erst nach fünf bis zehn Jahren oder noch später gemessen werden. Allerdings ist in vielfältigen epidemologischen onkologischen Untersuchungen die Senkung der Mortalität, maximal bis 18 Prozent durch die interdisziplinäre Kooperation nachgewiesen.

Wie ist die Entwicklung der Patientenfallzahlen seit Einführung des zertifizierten Brustzentrums Tübingen?

Wie in allen zertifizierten Brustzentren, so insbesondere bei zertifizieren Universitätsbrustzentren, hat durch das Qualitätssiegel und die Transparenz aller Daten für die Öffentlichkeit inklusive der Zurverfügungstellung der Daten im Internet entsprechend des Sozialgesetzbuches V eine positive Sogwirkung zum Zentrum hin eingesetzt.
Wie viele Patientinnen könnte das Brustzentrum Tübingen jährlich behandeln?

Die Zahlen der primär behandelten Mammakarzinom-Fälle pendelt sich bei rund 500 Primärfällen pro Jahr ein, was für unser Zentrum eine optimale Therapiezahl ist. Darüber hinaus behandelt das Universitäts-Brustzentrum Tübingen vor allen Dingen auch schwere Fälle, zugewiesene Komplikationen, Second Opinion Fälle oder Fälle mit Rezidiven und Metastasen.

Wie groß ist das Einzugsgebiet des Brustzentrums Tübingen?

In unserem Einzugsbereich von zirka einer Halben bis eine Million Einwohner sorgen wir für die Basisversorgung primär oder sekundär erkrankter Frauen. Darüber hinaus ist ein Universitätsbrustzentrum eine vernetzende Struktur, die überregional komplexe onkologische Fälle therapiert und eine Vielzahl von Patientinnen zur Second Opinion oder zur Studienbehandlung mit einbezieht. Hier unterscheidet sich ein Universitäts-Brustzentrum von einem zertifizierten Brustzentrum der Regelversorgung.
Was raten Sie einer Frau, die bei der Tastuntersuchung ihrer Brust eine Veränderung bemerkt?

Jede auffällige Veränderung an der Brust, egal ob optisch oder tastbar, ist solange krebsverdächtig, bis von einem Profi das Gegenteil bewiesen worden ist. Von daher sollte eine betroffene Frau sofort zum Gynäkologen gehen. Dieser untersucht sie, berät sie und weist sie bei einem entsprechenden Verdacht einem Brustzentrum zu.

Warum darf sich heute noch jede Klink oder jede Praxis Brustzentrum nennen?

Leider gibt es keine gesetzliche Regelung, welche die Bezeichnung „Zertifiziertes Brustzentrum“ schützt, sodass nur die Aufklärung der Medien hilft, dass die niedergelassenen Ärzte oder die betroffenen Frauen zum zertifizierten Brustzentrum kommen können. Von daher ist die Aufklärungsarbeit der Medien unbezahlbar zur Qualitätssicherung in der Onkologie.